Club Scientifique [Médecine]

LA BRUCELLOSE

2009-04-09T13:19:00.000-07:00

I- DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE:
- La brucellose ou ‘fièvre de Malte’ est une maladie à déclaration
obligatoire.
- Elle est commune à l’homme et à certains animaux comme les
bétails, c’est donc une anthropozoonose.
- Elle est due à des bactéries du genre ‘Brucella’ dont on distingue la
‘Brucella militansis’, la ‘Brucella abortus bovis’ (boeuf) et la ‘Brucella
abortus suis’ (porc).
- Sur le plan épidémiologique, la Brucella humaine partage le même
territoire que la Brucella animale. Ces territoires se trouvent surtout
dans les zones d’élevage.
- La transmission est soit directe et elle est souvent d’ordre
professionnel (Eleveurs, agriculteurs, bergers, vétérinaires…) Les
sources de contamination sont les produits d’avortement et de misebas
et la pénétration se fait par voie transcutanée ou muqueuse, elle
est manu portée. Soit indirectement à partir de l’ingestion de laitage
provenant de femelles brucellisées, de légumes souillés et de
viandes infectées.
II- PHYSIO-PATHOLOGIE :
La brucellose passe par 4 phases :
- La phase de pénétration et de migration loco-régionale : Après pénétration transcutanée ou muqueuse, les
germes migrent par voie lymphatique jusqu’au 1er relaie ganglionnaire (généralement les ganglions mésentériques) où
ils se multiplient. Cette migration correspond à la période d’incubation qui dure 1 à 2 semaines.
- La phase de dissémination septicémique : A partir du ganglion colonisé, les germes gagnent par voie sanguine
d’autres groupes de ganglions et des organes riches en tissu réticulo-histiocytaire (le foie et la rate) où ils forment des
foyers intracellulaires entourés d’une réaction inflammatoire histiocytaire et lymphocytaire. Dans cette phase, les
hémocultures sont positives. Dés la fin de la 2e semaine, se produit la réaction de formation des Anticorps.
- La phase de localisations secondaires : Ultérieurement, un ou plusieurs foyers brucelliens vont évoluer suivant
un mode subaigu résumant la symptomatologie en une localisation secondaire ostéo-articulaire, neuro-méningée,
hépato-splénique et génitale ; C’est la ‘brucellose subaiguë’.
- La phase de parasitisme contrôlé : C’est un état d’équilibre entre l’hôte et le parasite. Le traitement antibiotique
ne permet pas la stérilisation complète de l’organisme ; C’est la ‘brucellose chronique’.
III- CLINIQUE :
La symptomatologie est polymorphe, 3 tableaux pouvant se succéder ou s’imbriquer sont à distinguer :
A- La forme aiguë septicémique : C’est la forme commune.
∗ Le début est insidieux, marqué par:
- Une asthénie, des courbatures ou un simple malaise.
- Quand la porte d’entrée est cutanée, on peut observer une plaie banale avec adénopathie satellite.
∗ La phase d’état est caractérisée par une « fièvre sudoro-algique ».
- La fièvre est ondulante et atteint 39-40°c. Elle se maintient ainsi pendant 10 à 15 jours en dessinant de grandes
oscillations thermiques de tout aspect. Puis survient la défervescence également par oscillations descendantes.
- Les sueurs sont fréquentes, profuses et plus volontiers nocturnes obligeant le malade à changer plusieurs fois de
vêtements.
- Les douleurs sont constantes, mobiles et à type de myalgies, arthralgies ou névralgies.
L’examen met en évidence:
- Une adénopathie cervicale.
- Une hépato-splénomégalie.
- Le plus souvent une orchite ou une orchi-épididymite.
- L’auscultation révèle des râles bronchiques à la base des poumons.
∗ L'évolution: Après le traitement, les signes cliniques cèdent rapidement. La fièvre chute après 3 à 4 jours. Les sueurs
se tarissent et les douleurs disparaissent plus lentement. Il n’y a pas de guérison dans la brucellose en raison de
l’existence du parasitisme contrôlé.
NB : Il y a d’autres formes de brucellose aiguë comme les formes écourtées évoquant une grippe ; c’est la ‘forme pseudogrippale’.
Il y a aussi la ‘forme pseudo-typhoïdique’ et les formes à localisations secondaires cardiaques, neuroméningées,
hépatiques et pulmonaires…etc.
B- La brucellose focalisée : Elle est secondaire à la forme aiguë qui peut être diagnostiquée ou passée inaperçue. Cette
brucellose focalisée peut apparaître comme primitive et évocatrice :
∗ La localisation ostéo-articulaire : Il peut s’agir:
- Soit d’une ‘sacro-iléite’.
- Soit d’une ‘arthrite’ de la hanche.
- Soit d’une ‘spondylodiscite brucellienne’, Celle-ci peut toucher tout le rachis à un ou plusieurs niveaux mais plus
volontiers le rachis lombaire. Elle se révèle par une douleur rachidienne ou par la topographie radiculaire. Les signes
radiologiques sont tardifs. La scintigraphie ou le scanner peut montrer des lésions des corps vertébraux ou des
disques. Parfois, on observe un abcès paravertébral évoquant un ‘mal de pot’.
∗ La localisation nerveuse : Il s’agit:
- Soit d’une ‘méningo-myélo-radiculite’.
- Soit d’une ‘méningo-encéphalite’.
- Soit d’une ‘méningite à LCR clair’.
∗ La localisation hépato-splénique :
- L’atteinte du foie détermine une ‘hépatite granulomateuse’.
- Pour la rate, on a une ‘splénomégalie’ de volume modéré.
∗ La localisation génitale : Réalise
- Une ‘orchite’ ou une ‘orchi-épididymite’ chez l’homme
- Une ‘ovarite’ chez la femme.
C- La brucellose chronique : Elle fait suite à la forme aiguë notamment chez le sujet soumis à un contact répété avec les
germes. Elle se caractérise par la ‘patraquerie brucellienne’.
D- DIAGNOSTIC :
• La FNS montre une leuconeutropénie.
• La mise en évidence du germe est effectuée après hémocultures faites au moment des pics thermiques.
• La culture du germe doit se faire dans un incubateur dont le milieu est enrichi en CO2 pendant 30 jours.
• Le sérodiagnostic de Wright : C’est l’agglutination des IgM. Il est positif entre le 11e et le 15e jour mais il existe
beaucoup de faux positifs et de faux négatifs (positif dés 1/80).
• La Réaction de Fixation du Complément ‘RFC’: Elle est plus précocement positive par rapport au Wright.
• L’ImmunoFluorescence Indirecte ‘IFI’ : Elle est positive dés 1/100.
• L’IDR à la mélitine.
E- TRAITEMENT :
On utilise des antibiotiques à concentration intracellulaire réputés actifs sur la Brucella ; C’est les Cyclines de 2e génération :
1. Doxycycline (Vibramycine*) à 200mg/kg/jour.
2. Minocycline à 15mg/kg/jour.
3. Triméthoprime ,Cotrimoxazole (Bactrim*).
Les associations sont basées sur :
4. Doxycycline + Rifampicine.
5. Rifampicine + Streptomycine.
Pendant 6 semaines. Pour les formes subaiguës, la durée est plus longue (3 mois).
La prévention est basée sur l’abatage du cheptel, sur la vaccination du bétail et sur les règles d’hygiène.

LA FIEVRE THYPHOÏDE

2009-04-09T13:17:00.000-07:00

I- INTRODUCTION :
􀂙 La fièvre typhoïde est une infection à déclaration obligatoire. Elle réalise un
sepsis à point de départ lymphatique.
􀂙 Elle est causée par le genre ‘Salmonella typhi’, ‘paratyphi A’, ‘paratyphi B’ ou
‘paratyphi C’.
􀂙 Elle est rare dans les pays développés où elle existe de façon sporadique. En
Algérie, elle reste épidémique.
􀂙 La source de contamination est essentiellement de nature fécale provenant soit
de malades soit de porteurs chroniques.
􀂙 Le réservoir est strictement humain.
􀂙 La contamination est soit directe par les selles contaminées ou les aliments
manipulés par des porteurs, soit indirecte par l’eau, le laitage…etc.
II- PHYSIO-PATHOLOGIE :
Ce sepsis à point de départ lymphatique peut donner :
- Des métastases septiques dues aux germes.
- Certaines manifestations dues à la réaction de l’organisme à l’endotoxine
(manifestations neurologiques, cardiaques…)
III- CLINIQUE :
∗ L’incubation est silencieuse et dure de 7 à 15 jours.
∗ Le 1er septénaire (phase d'invasion) est à début progressif.
- La température augmente progressivement pour atteindre 40°c en 1 semaine.
- On note une dissociation de la température et du pouls (fièvre/bradycardie.)
- Le malade signale une asthénie, une insomnie, une anorexie et des céphalées.
- Des douleurs abdominales et très souvent une constipation.
- Des épistaxis généralement unilatérales.
A l’examen clinique :
- La langue est saburrale,
- L’abdomen est météorisé
- La fosse iliaque droite est gargouillante
- Avec une splénomégalie récente au stade 1 dans 30% des cas.
NB : On peut aussi avoir un autre tableau clinique dont le début est brutal, soit un tableau ‘pseudo-grippal’, soit un tableau de
‘gastro-entérite fébrile’ soit enfin des complications digestives et cardiaques inaugurantes.
∗ Le 2e septénaire (phase d'état) :
- La température à 40°c est en plateau.
- La dissociation entre le pouls et la température est très nette.
- Le malade est somnolent, prostré voire obnubilé ; c’est le « tuphos » qui est net le jour. La nuit, le malade est
insomniaque.
Pour l’examen clinique, On peut noter:
- Des diarrhées en jus de melon.
- Une langue saburrale.
- Des douleurs abdominales
- Une fosse iliaque droite gargouillante.
- Une splénomégalie.
- Des tâches rosées lenticulaires (petites macules rosées à peine surélevées de la taille d’une lentille à la base du
thorax et à la partie supérieure de l’abdomen.)
- Des râles bronchiques au niveau de la base des poumons.
- Avec une ‘angine de Duguet’ (petites ulcérations superficielles des piliers antérieurs du voile du palais.)
∗ Les 3e et 4e septénaires engendrent les complications.
IV- EVOLUTION :
• Sous traitement, la température diminue en 2 à 6 jours avec disparition des signes cliniques.
• Sans traitement, surviennent :
∗ Des complications septiques : Telle l’hépatite, la cholécystite, l’ostéite et l’ostéo-arthrite.
∗ Des complications toxiniques :
􀂘 Intestinales : Hémorragie et perforation dont le diagnostic est difficile à faire avec l’iléus, l’ASP montre un croissant
gazeux.
􀂘 Myocardiques : Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, choc
cardiogénique uniquement perçues à l’ECG.
􀂘 Neurologiques : Encéphalopathies, coma…
􀂘 Ainsi que des complications psychiques et psychiatriques.
V- BIOLOGIE :
∗ Leuconeutropénie ou du moins, absence d'hyperleucocytose.
∗ VS basse ou normale.
∗ Les hémocultures dans la 1e semaine sont positives.
∗ La coproculture peut être positive dans le 1er septénaire et dans la 2e semaine.
∗ Le sérodiagnostic de Widal : Révèle l’apparition des Anticorps Anti-O au 8e jour et Anti-H au 12e jour. Puis on a
l’augmentation des Anticorps Anti-O jusqu’à leur acmé où ils vont diminuer. Par contre, les Anticorps Anti-H vont
augmenter et persister pendant plusieurs mois voire des années c'est la "cicatrice sérologique". Si on n’est pas sûre, on
fait un 2nd prélèvement au bout de 3 ou 5 jours.
→ Si les 2 prélèvements sont égaux, on parle de cicatrice et non pas de maladie.
Il peut exister des faux positifs car il peut y avoir d’autres communautés antigéniques dans la fièvre typhoïde comme il
peut s’agir d’une autre maladie (Ex : la candidose.)
On fait une confrontation clinico-biologique.
VI- PRONOSTIC :
Actuellement, le pronostic est généralement favorable, mais la fièvre typhoïde peut être mortelle. Le pronostic est défavorable
chez les personnes âgées ou immunodéprimées.
La guérison peut ne laisser aucune séquelle, mais on peut avoir un portage chronique.
VII- TRAITEMENT :
• Traitement symptomatique.
• Antibiothérapie contre l’étiologie :
- Ampicilline, Amoxicilline, Céftriaxone (β Lactamines.)
- Chloramphénicol, Thionphénicol.
- Cotrimoxazole (Bactrim*.)
- Péfloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine (Fluoroquinolones)
• Traitement adjuvant : Corticothérapie.
• Traitement chirurgical : A discuter.
• Prévention :
- Isolement des malades.
- Désinfection des selles, du linge et des chambres.
- Surveillance sur le plan clinique (Température, TA, pouls…) et biologique (coproculture, FNS…)
- Plan prophylactique : Hygiène alimentaire, individuelle et vaccinothérapie parentérale en une seule injection à la 2e
année de la vie puis rappel tous les 3 ans.

LES MENINGITES A LIQUIDE CLAIR

2009-04-09T13:15:00.000-07:00

I- INTRODUCTION :
Les méningites infectieuses sont des pathologies très fréquentes et très graves qui touchent toutes les catégories d’ages.
Elles constituent le plus souvent une urgence diagnostique et thérapeutique car elles peuvent se compliquer et laisser des
séquelles invalidantes de toutes sortes. De plus, certaines d’entre elles engendrent des épidémies et sont alors à déclaration
obligatoire.
II- DIAGNOSTIC POSITIF DU SYNDROME MEMINGE FEBRILE :
Le syndrome méningé associe un syndrome infectieux (fièvre, céphalées, vomissements, diarrhées, raideur de la nuque,
signe de Brudzinski et signe de Kernig) avec une hyperesthésie et des troubles neurologiques (convulsions, modification des
réflexes ostéo-tendineux, trouble de la conscience, paralysies de tout types surtout des paires crâniennes…), c’est la
méningo-encéphalite.
Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’oeil, sur la ponction lombaire (indispensable) et sur l’examen TDM.
Le méningisme est un syndrome méningé avec LCR normal.
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A- Les méningites à LCR clair urgentes :
1- Les méningites bactériennes à leur début (les 1eres heures) :
∗ La ponction lombaire peut révéler un liquide clair.
∗ L’examen cytobactériologique révèle une réaction cellulaire avec prédominance de Polynucléaires intactes.
Les méningites bactériennes décapitées sont des méningites traitées par antibiothérapie.
∗ L’examen clinique révèle un foyer infectieux (ex : otite).
∗ L’examen cytobactériologique montre une prédominance des Polynucléaires intactes mais surtout altérés avec
absence de germes.
∗ L’examen biochimique montre une hyperalbuminorachie et une hypoglycorachie. Il sert aussi à recherche les
Antigènes solubles dans le LCR.
∗ Le traitement est celui des méningites purulentes.
2- La méningo-encéphalite tuberculeuse : C’est la complication d’une miliaire tuberculeuse, d’une tuberculose
ganglionnaire, génitale, osseuse ou de la primo-infection chez l’enfant. Elle est souvent d’évolution subaiguë et son
pronostic est réservé.
∗ L’examen clinique montre des signes méningitiques et des signes neurologiques associés à des signes
psychiatriques (ex : délires aigus, hallucinations…). L’examen du fond d’oeil doit être effectué.
∗ La radiographie pulmonaire doit être effectuée en urgence à la recherche d’une éventuelle miliaire, de
séquelles tuberculeuses ou de signes d’une Pneumonie Franche Lobaire Aiguë.
∗ La ponction lombaire révèle un LCR clair légèrement hypertendu.
∗ L’examen cytologique montre une réaction cellulaire à prédominance Lymphocytaire.
∗ La culture du LCR est faite sur milieu de Low Enstein Jensen pour affirmer l’existence de BK.
∗ L’examen direct après suspicion d’une tuberculose révèle des Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants ‘BAAR’.
∗ L’examen biochimique montre une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Les chlorures sont diminués.
∗ Le traitement repose essentiellement sur la quadrithérapie antituberculeuse, Streptomycine + INH (isoniazide) +
Rifampicine + Pyrazinamide et ce, pendant 2 mois puis on arrête la Streptomycine et la Pyrazinamide et continu
le traitement pendant encore 7 mois. On leurs associe une corticothérapie pendant 10 jours. En cas de
complications, on a recours à la réanimation.
3- La méningo-encéphalite listérienne : Le ‘Listéria monocytogènes’ est un BGN qui touche les sujets
immunodéprimés (Sujets âgés, femme enceinte, sujet immunodéprimés proprement dits…). Cette méningite peut
prendre l’aspect d’une méningo-encéphalite tuberculeuse.
∗ La ponction lombaire est la clé du diagnostic.
∗ L’examen cytologique est de type panaché.
∗ L’examen direct des cultures du LCR et des hémocultures affirme la listériose.
∗ Le traitement est une bithérapie qui associe l’Ampicilline et la Gentamicine pendant 7 jours puis on continue
avec l’Ampicilline pendant encore 3 semaines.
4- La méningo-encéphalite herpétique : Elle est due au virus ‘Herpes simplex I’. Elle est très souvent invalidante
voire mortelle car elle entraîne une nécrose hémorragique temporo-frontale.
∗ L’examen clinique révèle le même tableau avec hallucinations, aphasie et anosmie.
∗ L’examen TDM montre des ondes hypodenses avec réaction oedémateuse temporo-frontale importante.
∗ L’examen cytologique après ponction lombaire montre une prédominance Lymphocytaire.
∗ L’examen biochimique révèle une hausse modérée de la protéinorachie et une hypo ou normoglycorachie.
∗ Le traitement consiste en l’administration de l’Aciclovir à raison de 10 mg/kg/jour toutes les 8 heures pendant 10
à 14 jours.
5- Le neuropalludisme ou accès pernicieux palustre : Il est dû à ‘Plasmodium falciparum’ qui entraîne une
méningo-encéphalite avec hémolyse intense voire état de choc. C’est un coma fébrile.
∗ L’examen cytologique après ponction lombaire révèle une réaction lymphocytaire.
∗ Le diagnostic final repose sur la recherche du parasite sur goutte épaisse et frottis sanguin.
∗ Le traitement est essentiellement à base de Quinine.
B- Autres types de méningites à liquide clair moins urgentes : On citera essentiellement les méningites lors :
1- De la leptospirose. 2- De la brucellose.
3- Des mycoses (ex : A ‘Cryococcus neoformens’).
4- Viroses épidémiques (‘Entérovirus’, ‘coccacae virus’, ‘myxo et Paramyxovirus’) qui associent un syndrome
infectieux à début brutal avec un état général conservé. La ponction lombaire révèle un LCR clair avec réaction
Lymphocytaire, une légère augmentation de la protéinorachie et une glycorachie normale.

LES MENINGITES PURULENTES

2009-04-09T13:07:00.000-07:00

I- GENERALITES :
Les méningites sont des urgences diagnostique et thérapeutique car le pronostic final du malade dépend de la précocité du
traitement. Elles forment pour certaines une urgence épidémiologique car les germes responsables sont épidémiogènes (surtout
le Méningocoque).
II- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- Diagnostic clinique :
1- Le syndrome infectieux : Le début est extrêmement brutal voire fulgurent. La symptomatologie commence par un
frisson solennel. Puis survient une ascension thermique rapide à 39-40°c associée à une altération de l’état général
et asthénie.
2- Le syndrome méningé : Caractérisé par le ‘trépied méningitique’ :
􀂙 Les vomissements : Faciles en jet.
􀂙 Les céphalées : Constituent le maître symptôme. Elles sont très violentes, permanentes et ne cèdent pas aux
antalgiques. Elles sont en général en casque et à irradiation postérieure. Elles sont génératrices d’insomnies,
d’irritabilité et de photophobie.
􀂙 Les diarrhées : Sont classiques mais inconstantes.
3- Le syndrome neurologique ou contracture méningée : Elle est constante, plus ou moins intense et résulte de la
contraction des muscles paravertébraux.
􀂙 La forme intense oblige le malade à se tenir en position de ‘chien de fusil’ ; Tête rejetée en arrière avec
hyper lordose et triple flexion des membres inférieurs.
􀂙 Dans la forme moins intense, on retrouve une raideur invincible de la nuque ; Le sujet étant en décubitus sur un
plan plat sans oreiller, les membres inférieurs en extension, on fait avec la tête des mouvements de latéralité puis
on la plie progressivement sur le thorax. Dans le cas d’une méningite, cette manoeuvre est impossible à effectuer.
􀂙 Dans les formes encore moins intenses, on recherche cette raideur par les manoeuvres de Kernig et de
Brudzinski ; Le sujet étant en décubitus, les jambes en extension. Pour la ‘manoeuvre de Kernig’, on
essaie de plier les membres inférieurs jusqu’à la verticale. Pour la ‘manoeuvre de Brudzinski’, on essaie
de plier la nuque. Dans les 2 manoeuvres le résultat est le même, le malade effectue systématiquement
une triple flexion des membres inférieurs.
4- On peut aussi avoir à coté du syndrome neurologique suivant l’étiologie :
􀂙 Des troubles de la conscience (Vont de l’obnubilation jusqu’au coma.)
􀂙 Des troubles neurologiques tels des paralysies (de tout types surtout des paires crâniennes) ou des
convulsions. « Une convulsion fébrile chez l’enfant = Méningite ».
􀂙 Des troubles neurovégétatifs, c’est la ‘raie méningitique de trousseau’ ; On trace avec une pointe mousse
un trait sur l’abdomen. Normalement, il disparaît rapidement. Dans le cas d’une méningite purulente, il
persiste.
􀂙 Des troubles centraux de la fréquence cardiaque, respiratoire, du pouls ou de la tension artérielle.
B- Diagnostic biologique : La ponction lombaire :
∗ La ponction retire un LCR hypertendu et purulent.
∗ L’analyse cytobactériologique montre des Polynucléaires altérés (>1000 éléments/mm3 alors qu’à la normale il y
moins de 10 éléments/mm3) ainsi que des germes après coloration de Gram.
∗ L’analyse biochimique trouve une hyperalbuminorachie >1g/l (La normale <0.40g/l) et une hypoglycorachie (la
glycorachie=(1/2)glycémie).
C- Conduite à tenir : Devant tout syndrome méningé, il faut :
∗ Hospitaliser le malade.
∗ Lui Donner un abord veineux solide.
∗ Surveiller ses constantes hémodynamiques (Température, Fréquence cardiaque, Fréquence respiratoire, Tension
Artérielle).
∗ L’examiner à la recherche :
􀂙 D’une porte d’entrée éventuelle (Pathologie ORL :angine, rhinopharyngite, traumatisme crânien…)
􀂙 De signes périphériques évocateurs d’un germe (Ex : Herpès labial, purpura, arthralgie…)
∗ Faire une ponction lombaire (Faire d’abord un fond d’oeil pour rechercher les signes d’une "hypertension
intracrânienne" secondaire à une pathologie ancienne).
∗ Traiter en 1ere intention suivant l’age du malade :
􀂙 Sujets de moins de 5 ans : Traitement d’une méningite à Haemophilus influenzae.
􀂙 Sujet de plus de 5 ans : Traitement d’une méningite à Méningocoque.
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A- Méningite à Méningocoques ou Méningite cérébro-spinale : Elle donne:
- Un syndrome méningé fébrile sans signes neurologiques.
- Elle s’accompagne d’un herpès labial ou d’un purpura pétéchial d’intensité variable au niveau des extrémités et de
l’abdomen (Dans 70% des cas).
- La ponction lombaire révèle un LCR clair avec culture pure de Méningocoques.
Lors des méningococcémies, On observe un purpura fulminans (nécrotique et extensif) qui jette le syndrome méningé au
second plan. La ponction lombaire révèle un LCR eau de riz.
Sur le plan épidémiologique, les méningites purulentes sont les plus fréquentes chez l’adulte car le Méningocoque est un
germe épidémiogène. Il faut une déclaration immédiate au service d’épidémiologie.
Pour le traitement, Pénicilline A, à raison de 150-200mg/kg/jour en IVD en 6 prises et pendant 7 jours avec à la fin une
chimioprophylaxie pour stériliser le pharynx (éliminer le portage de germes) : Rifampicine à la dose de 900-1200mg/jour per
os pendant 2 jours.
B- Méningite à Pneumocoques : Associe
- Un syndrome méningé grave (60% de décès)
- Avec des troubles neurologiques (surtout troubles de la conscience).
- C’est un coma fébrile avec une porte d’entrée (infection ORL, traumatisme crânien ancien ou récent).
- La ponction lombaire révèle un LCR purulent verdâtre et épais. La biochimie montre une hypoglycorachie et une
hyperalbuminorachie (>2g/l).
Le Pneumocoque se traite avec 200mg/kg/jour de Pénicilline A en IVD, 6 fois par jour pendant 10 jours.
C- Méningite à Haemophilus : Atteint l’enfant de moins de 5 ans. C’est un germe résistant à l’Ampicilline. On traite dons
par les Céphalosporines, Céfotaxime pendant 15 jours.
D- Autres germes : Constituent 5% des méningites.
1- La listériose : Due au ‘Listéria monocytogènes’. Elle est très rarement responsable de méningite. Elle atteint surtout
les immunodéprimés et elle donne un tableau de méningite purulente avec atteinte cérébelleuse.
2- La méningite à Streptocoques, à Staphylocoques et à BGN : C'est les germes pyogènes.

LES STREPTOCOCCIES

2009-04-09T12:55:00.000-07:00

Les streptococcies sont nombreuses et variées, les unes sont superficielles (Ex : Impétigo, érysipèle, scarlatine), les autres
sont profondes et systémiques (Septicémie et endocardite). Le Streptocoque est aussi responsable d’affections d’origine
immunologique appelées ‘maladies post streptococciques’ (Rhumatisme Articulaire Aigu, Glomérulonéphrite Aiguë, Chorée).
Les Streptocoques demeurent dans l’ensemble sensibles aux Pénicillines à l’exception de l’Entérocoque responsable
d’infections urinaires.
I- L’ERYSIPELE :
C’est une dermo-épidermite aiguë d’origine streptococcique dont le point de départ est une plaie infectée, une piqûre d’insecte
ou une lésion traumatique.
Le début est brutal, marqué par une élévation rapide de la température (à 39°c), sensation de malaise et frissons. Puis apparaît
rapidement un infiltrat chaud et douloureux qui s’étend à partir du point d’inoculation pour réaliser le ‘placard érysipélateux’,
rouge, chaud, douloureux et limité à sa périphérie par un bourrelet caractéristique de l’érysipèle. Le placard est d’aspect induré,
infiltré et s’étend de façon systématique au niveau des pommettes vers les paupières réalisant un aspect en ‘aile de papillon’.
L’examen clinique révèle l’existence d’une adénopathie sous maxillaire et pré traguienne récidivante responsable de
complications locales ou générales (Suppurations, adénites, maladies streptococciques).
Le traitement à la Pénicilline G raccourcit l’évolution et permet de prévenir les complications tardives. Dose = 2 à 4 MU/Jour
pendant 10 jours en IM. En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise l’Erythromycine (macrolide) à raison de 2 à 4g/jour per os
pendant 10 jours.
Le diagnostic différentiel se fait avec la ‘staphylococcie maligne de la face’, l’eczéma aigu de la face et avec le ‘zona
ophtalmique’.
II- LA SCARLATINE :
C’est une toxi-infection due au ‘Streptocoque β hémolytique du groupe A’. La porte d’entrée est classiquement oro-pharyngée.
Le Streptocoque sécrète une toxine érythrogène responsable de l’éruption cutanée. C’est une exotoxine très immunisante
conférant une immunité durable.
La scarlatine peut être une maladie grave en raison de l’apparition de complications secondaires notamment cardiaques et
rénales.
A- L’étude clinique :
• L’incubation dure en moyenne 4 jours mais elle peut être très courte (24 heures).
• L’invasion est brève (12 à 24 heures) annoncée par une sensation de malaise général, une élévation thermique, des
céphalées, des vomissements et des douleurs pharyngées qui orientent l’attention vers l’examen de la gorge qui montre
des amygdales rouges tuméfiées annonçant le début de l’énanthème (rougeur de la muqueuse). La langue est saburrale
et on découvre une adénopathie sous angulo-maxillaire.
• La phase d’état est caractérisée par un énanthème précoce et un exanthème diffus.
o L’exanthème scarlatin : Débute sur le tronc. En 24 à 48 heures, il s’étend vers les membres épargnant les pommes
des mains, les plantes des pieds et la région péribuccale. Il est d’aspect diffus en nappe sans intervalle de peau
saine. Il prédomine au niveau des plis de flexions et de la face interne des cuisses. Il est parsemé de papules de
couleur sombre parfois hémorragiques et rugueuses au toucher.
o L’énanthème scarlatin : Réalise une angine rouge vive. La langue est le siège d’une glossite exfoliatrice, elle subit
ensuite une desquamation à partir de la pointe et des bords jusqu’à la base laissant à nu les papilles linguales
dessinant le ‘V lingual’ caractéristique de la scarlatine.
Au 6e jour de l’évolution, la langue est rouge framboise.
Au 11e jour de l’évolution, la langue retrouve son aspect normal.
• L’évolution de la scarlatine sous traitement antibiotique est positive, le syndrome infectieux cède rapidement,
l’exanthème disparaît plus lentement et dans le même ordre d’apparition sous forme de desquamation.
• La scarlatine peut présenter des complications :
􀂘 ORL (sinusites, otites).
􀂘 Cardiaques (RAA).
􀂘 Rénales (GNA précoce ou tardive).
• Le traitement vise à prévenir les complications :
Les Streptocoques β hémolytiques du groupe A sont sensibles à la Pénicilline G à raison de 2 à 4 MU/jour en IM.
En cas d’allergie, on donne l’Erythromycine à raison de 2g/jour per os.
III- L’ENDOCARDITE D’OSLER :
L’endocardite subaiguë lente d’Osler est due à une greffe bactérienne sur valve saine ou remaniée. L’agent causal est le
Streptocoque viridans (non groupable).
Elle survient classiquement sur une insuffisance plutôt que sur un rétrécissement et sur un rythme sinusal plutôt que sur une
arythmie.
• Le début peut être brutal, révélé par un accident thromboembolique, ou progressif sous forme de fièvre associée à une
pâleur cutanéo-muqueuse témoin d’une anémie inflammatoire profonde donnant au visage un teint pâle cireux.
L’auscultation cardiaque lors de l’examen clinique objective un souffle cardiaque organique qui se majore de jour en
jour. L’absence de ce souffle n’exclut pas la présence d’endocardite.
• Le diagnostic de l’endocardite peut être corroboré par la présence d’autres manifestations cliniques telles qu’un faux
panaris d’Osler (tuméfaction rouge violacée douloureuse siégeant au niveau des doigts et des orteils), un purpura
pétéchial (siégeant au niveau de la région sous linguale), un érythème de Jarre Way (siégeant au niveau des
éminences thénars, hypothénar et les plantes des pieds), une tache de Roth (au niveau du fond d’oeil, témoin de la
rhinite infectieuse), de manifestations rénales (hématurie microscopique et albuminurie), de perturbations
immunologiques (cryoglobulinémie, VS accéléré, Hyper leucocytose et anémie inflammatoire à l’FNS). Les
hémocultures peuvent être positives mettant en évidence le germe en cause et permettant de tester sa sensibilité aux
antibiotiques et de faire un antibiogramme. L’EchoCardioGraphie peut révéler l’existence de végétations, de rupture de
cordage, d’ulcération ou de perforation.
• Le traitement médical consiste en une association d’au mois 2 antibiotiques bactéricides en fonction de la nature et de
la sensibilité du germe.

SEPTICEMIES A BACILLES GRAM NEGATIFS

2009-04-09T05:51:00.000-07:00

I- GENERALITES :
Suivant la gravité des états, une infection peut engendrer :
A- Le Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique ‘SIRS’: C’est la réponse de l’organisme à toutes les
agressions. Il se traduit par une fièvre >39°c, une tachycardie >120/mn, une polypnée et une hyperleucocytose
>12000/mm3 ou une leucopénie <4000/mm3.
B- Le sepsis : C’est un SIRS associé à une infection.
C- Le sepsis grave ou sévère : C’est un sepsis associé à la défaillance d’un ou de plusieurs organes. Il se traduit par une
hypotension (<90mmHg) avec ou sans polypnée et obnubilation.
D- Le choc septique ou choc infectieux : C’est un sepsis grave avec hypotension persistante malgré un remplissage
vasculaire correct.
- La bactériémie : C’est la présence de bactéries viables dans le sang. Mises en évidence par les hémocultures positives.
Les septicémies à Bacilles Gram Négatifs ‘BGN’ sont très fréquentes (environ la moitié des bactériémies) du fait de la
multiplication des portes d’entrées. Elles sont très graves car les germes sont virulents et ont une aptitude à acquérir une
multirésistance aux antibiotiques. De plus, le choc septique peut survenir à tout moment au-cours de l’infection. Leur mortalité
est de 60%. Elles surviennent le plus souvent sur terrains débilités (chez des sujets présentant déjà une pathologie sou-jacente.)
II- ETIOLOGIE :
A- Les agents pathogènes : Surtout ‘Escherichia coli’, ‘Klebsielle’, ‘Proteus’ et ‘Serratia’. On peut aussi citer le
‘Pyocyanique’ ou ‘Pseudomonas aeruginosa’. Les BGN sont des germes endogènes saprophytes du tube digestif
humain.
B- Les portes d’entrées :
• La porte d’entrée urinaire : Il peut s’agir d’une infection urinaire ou d’une pathologie du tractus urinaire (Ex : Adénome
de prostate, lithiase rénale, tumeur rénale…).
• La porte d’entrée digestive : Toutes pathologies entéro-coliques et hépato-biliaire (Ex : Angiocholite).
• La porte d’entrée génitale : Surtout en post-partum et en post-abortum chez la femme.
• La porte d’entrée iatrogène : Due à une erreur médicale.
• Autres portes d’entrées : Surtout cutanée (Ex : Escarre, brûlure…), ORL, dentaire…
III- CLINIQUE D’UN SEPSIS GRAVE A GERME COMMUNAUTAIRE CHEZ UN SUJET IMMUNO-COMPETANT :
Le début est extrêmement brutal, marqué par:
- Des frissons intenses et prolongés, intermittents dans la journée.
- Une ascension thermique à 39-40°c sous forme de pics ; C’est le ‘clocher thermique’.
- Et une altération de l’état général.
- On peut avoir une splénomégalie molle, mobile et sensible.
- Comme on peut avoir des diarrhées et une polypnée. Ces 2 derniers signes sont évocateurs des septicémies à
BGN.
IV- EVOLUTION :
Elle est favorable dans 50% des cas lorsque le malade est sous antibiothérapie correcte. L’apyrexie est obtenue après 48 à 72
heures mais il peut survenir un choc infectieux ou des complications malgré la bonne évolution.
V- COMPLICATIONS :
A- Pulmonaires : Elles sont les plus fréquentes. On peut essentiellement observer une embolie pulmonaire (atélectasie au
téléthorax), un abcès ou une pleurésie.
B- Cardiaques : Essentielement l’endocardite et la péricardite.
C- Neuro-méningées : Surtout la méningite purulente et l’abcès du cerveau.
D- Ostéo-articulaires : L’ostéomyélite et l’arthrite.
E- Rénales : Essentiellement l’insuffisance rénale et l’abcès rénal.
F- Hépato-biliaires : Surtout l’ictère et l’atteinte hépatique biologique pour le foie et l’angiocholite pour les voies biliaires.
VI- CONDUITE A TENIR :
∗ Hospitaliser le malade. Lui donner un abord veineux solide.
∗ Surveiller ses constantes hémodynamiques (Pouls, TA, FR et diurèse).
∗ L’examiner à la recherche :
􀂙 De la porte d’entrée pour orienter le diagnostic vers un germe, y effectuer des prélèvements et la traiter.
􀂙 De localisations métastatiques ou complications pour se faire un pronostic, y effectuer des prélèvements et adapter la
thérapeutique.
∗ Isoler le germe à partir des hémocultures (faites au moment des frissons ou de la fièvre) et des prélèvements faits au
niveau de la porte d’entrée et des localisations métastatiques.
∗ Traiter le malade tout d’abord en 1ere intention en faisant un pari bactérien ou traitement probabiliste. On donne une
association synergique de 2 antibiotiques bactéricides les plus actifs, les plus connus et les moins coûteux.
VII- TRAITEMENT :
A- Les moyens :
• La Pénicilline A de 100-150mg/kg/jour, 6 fois par jour en IVD.
• Les C1G ‘Céfalexine’, 100mg/kg/jour, 6 fois par jour en IVD également.
• Les C3G ‘Céfotaxime’, 100mg/kg/jour 4 fois par jour.
• Les Aminoside ‘Gentamicine’, 3-5mg/kg/jour 1 fois par jour en perfusion lente de 30mn.
B- Les indications :
• En 1ere intention, C1G + Aminoside.
• Après 48 ou 72 heures, réévaluation du traitement en fonction de la courbe de température, de l’état général du
malade et de l’apparition de localisations métastatiques.

LES STAPHYLOCOCCEMIES

2009-04-09T05:28:00.000-07:00

Ce sont des affections très fréquentes en ambulatoire aussi bien qu’à l’hôpital. Elles constituent une urgence médicale voire
médico-chirurgicale.
I- FORMES CLINIQUES :
A- L’état séptico-pyohémique :
• L’incubation (temps entre la primo-infection et l’apparition des premiers signes cliniques) est généralement
silencieuse.
• Le début est brutal, caractérisé par un ‘syndrome infectieux’ qui associe fièvre à 39-40°c, pouls accéléré, tachypnée
et oligurie. L’examen clinique montre une splénomégalie récente (molle) au stade 1. Le reste de l’examen est négatif
mais il peut retrouver une porte d’entrée le plus souvent cutanée (furoncle, plaie…).
• Pendant la phase d’état, on observe des localisations secondaires :
∗ Localisation cutanée : Toutes lésions confondues.
∗ Localisation pleuro-pulmonaire : On peut avoir une pleurésie purulente ou une détresse respiratoire (matérialisée
au télé thorax par une image de miliaire qui peut confluer en abcès du poumon).
∗ Localisation cardiaque : Mise en évidence par la clinique. On peut retrouver une endocardite pouvant se greffer sur
endocarde antérieurement sain ou lésé, une insuffisance aortique, un rétrécissement aortique, une insuffisance
mitrale ou un rétrécissement mitral.
∗ Localisation osseuse : Egalement diagnostiquée par la clinique. On retrouve une atteinte des os longs ou des
vertèbres.
∗ Localisation rénale : On peut retrouver un abcès du rein ou un phlegmon périnéphrétique.
∗ Localisation prostatique : Le TR peut révéler un abcès de la prostate.
∗ Localisation neurologique : Va de l’abcès méningo-encéphalique jusqu’au coma.
∗ Localisation musculaire et endocrinienne très rarement.
B- La forme septicémique pure : Elle est sans localisations secondaires.
C- La forme suraiguë ‘La staphylococcie maligne de la face’ : Cette forme constitue une extrême urgence.
• Elle est secondaire à un furoncle ou à un anthrax de la lèvre supérieure, de l’aile du nez ou du pli naso-génien qui
font l’objet de manoeuvres intempestives. Ils vont réaliser une cellulite diffuse avec phlébite extensive.
• Brusquement, survient une poussée inflammatoire douloureuse avec ascension thermique à 40°c, frisson et malaise
intense.
• La tuméfaction s’étend et gagne l’oeil, c’est le ‘placard staphylococcique’ qui est rouge violacé, froid, peu douloureux,
sans bourrelet périphérique et parsemé de vésiculo-pustules contenant des Staphylocoques.
• Sur le front, le cuir chevelu et l’angle de l’oeil, les cordons inflammatoires des veines thrombosées sont visibles et
palpables. Le globe oculaire est saillant et immobilisé par l’oedème de l’orbite témoignant de la cellulite inflammatoire
rétro-orbitaire ou d’une thrombophlébite du sinus caverneux traduite par une ophtalmoplégie avec manifestations
méningo-encéphalitiques.
• L’hémoculture est positive. Ce tableau met en évidence la valeur pathogène de la présence d’un Staphylocoque
suivant le prélèvement :

PATHOGENICITE
Certaine	Probable	Discutable
-Plusieurs hémocultures	-Hémoculture isolée	-Expectoration
-LCR	-Infection cutanée ouverte	-Coproculture
-Séreuses (Plèvre, synoviale…)	-Urines	-Muqueuses (ORL, conjonctive,
-Biopsie osseuse	-Urètre	vagin…)
-Collection sous-cutanée fermée	-Coproculture (Staphylocoque =30% des
-Lavage et aspiration endotréchéobronchique	flores)

• La guérison ne peut être obtenue que par une antibiothérapie précoce, adaptée et ayant une bonne diffusion dans le
tissu méningo-encéphalique.
II- PORTES D’ENTREE :
Essentiellement cutanée mais on peut rencontrer la porte uro-génitale, dentaire ou ORL.
III- DIAGNOSTIC POSITIF :
Il est suspecté sur la clinique. Le diagnostic formel est obtenu après hémocultures (Faites sur milieu spécialisé, dans des
conditions d’asepsie rigoureuses et au moment des frissons ou de l’acmé thermique).
IV- TRAITEMENT :
A- Conduite à tenir :
• Avant d’obtenir les résultats de l’hémoculture ou en cas de situation catastrophique, on utilise une association
synergique de β Lactamines et d’Aminoside.
• Après l’hémoculture, on se conforme aux résultats de l’antibiogramme.
• Dans des situations particulières (Abcès…), on a recours à la chirurgie.
B- Choix des antibiotiques :
1- Selon la sensibilité des Staphylocoques à la Méticilline :
• Pour les Staphylocoques méti-sensibles : On donne la Pénicilline M ou Céphalosporine ou Synergistine + Aminoside.
• Pour les Staphylocoques méti-résistants : On donne :
∗ La Rifampicine + Aminoside ou Fosfomycine ou Lincosanide ou Synergistine.
∗ La Fosfomycine + Pénicilline M ou Céfotaxime ou Céfamandole ou Aminoside.
∗ La Vancomycine + Aminoside ou Fosfomycine ou Rifampicine ou Pefloxacine.
∗ La Pefloxacine + Rifampicine.
2- Selon le siège de l’infection : On donne :
• Localisation neuro-méningée : Fosfomycine + Céfotaxime ou Triméthoprime.
• Localisation osseuse : Aminoside + Céfalotine ou Rifampicine.
3- Selon la gravité : Pour l’endocardite, on associe la Vancomycine avec un Aminoside ou avec la Fosfomycine.
La durée du traitement est fonction de la gravité et du siège de l’infection. En dehors de la clinique, il n’y a pas de critères
infaillibles pour affirmer la guérison.
V- PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOCCIQUES :

PRODUITS	VOIES	POSOLOGIE (Fonction rénale normale)
Enfant (mg/kg/jour)	Adulte (g/jour)
β Lactamines
∗ Méthicilline	IM, IV	100-150	2-8
∗ Oxacilline	IM, IV, per os	100-150	2-8
∗ Cloxacilline	IM; IV, per os	100-150	2-8
∗ Céfalotine	IM, IV	100	4-8
∗ Céfazoline ∗ Céfamandole	IM, IV IM, IV	100 100	4-8 4-6
Aminosides
∗ Gentamicine	IM, IV, SC	3	3mg/kg/jour
∗ Tobramycine	IM, IV, SC	3	3mg/kg/jour
∗ Amikacine	IM, IV, SC	10-15	10-15mg/kg/jour
Synergistines ∗ Pristinamycine ∗ Virginiamycine	Per os Per os	100 100	2-3 2-3
Lincosanides ∗ Lincomycine ∗ Clindamycine	IM, IV, per os IV, per os	30-60 15-40	1.5-2 0.6-1.2
Divers
∗ Acide fusidique	Per os
∗ Rifampicine	IV, per os	16-20	2-4
∗ Fosfomycine	IV	200	0.9-1.2
∗ Vancomycine	IV	25-30	8-12
∗ Pefloxacine	IV, per os	Contre-indiqué	1.5-2
∗ Cotrimoxazole	IM, IV, per os	6 TMP/30 SMZ	0.32 TMP/1.6 SMZ